南通天利建材科技有限公司“1.30”事故調(diào)查報(bào)告

2023年1月30日上午10時(shí)30分，我局接到“110報(bào)警服務(wù)臺(tái)”指令，位于如皋市吳窯鎮(zhèn)的南通天利建材科技有限公司發(fā)生一起作業(yè)人員死亡事故。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定和如皋市人民政府委托，市應(yīng)急管理局牽頭市公安局、市總工會(huì)等相關(guān)部門(mén)和單位人員組成事故調(diào)查組（名單見(jiàn)附件），同時(shí)邀請(qǐng)市監(jiān)委、市檢察院派員參加。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故單位概況

南通天利建材科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：天利公司），公司法定代表人：吳德芳；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資金：3000萬(wàn)元整；成立日期：2002年10月29日；公司地址：如皋市吳窯鎮(zhèn)老莊村一組（長(zhǎng)莊信用社所屬房屋內(nèi)）；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：道路運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）；一般項(xiàng)目新材料技術(shù)研發(fā)；水泥制品制造；水泥制品銷(xiāo)售；模具制造；模具銷(xiāo)售；建材材料銷(xiāo)售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2023年1月30日上午7時(shí)，天利公司員工呂竹良（60歲，公司返聘）到公司上班，由于呂竹良是退休返聘的工人其主要工作是操作行車(chē)在堆場(chǎng)內(nèi)碼放生產(chǎn)出來(lái)的管樁及一些雜活。當(dāng)天生產(chǎn)車(chē)間生產(chǎn)出十三根管樁（每根管樁長(zhǎng)12.5米，管徑300毫米，重約1.6噸），在車(chē)間內(nèi)分三捆用鋼絲繩細(xì)捆好，兩捆內(nèi)是四根，一捆內(nèi)是五根。從車(chē)間內(nèi)用拖車(chē)拖運(yùn)到堆場(chǎng)，后呂竹良將拖車(chē)上的管樁用門(mén)式吊車(chē)吊放在堆場(chǎng)南側(cè)，拖車(chē)離開(kāi)后呂竹良獨(dú)自一人操作門(mén)式吊車(chē)將管樁吊運(yùn)至堆場(chǎng)北側(cè)進(jìn)行碼放。在呂竹良吊運(yùn)過(guò)程中，本公司工人吳道建到現(xiàn)場(chǎng)，在他的工位上進(jìn)行除冰。吳道建的工作是切割管樁，由于當(dāng)天氣溫較低，冷卻水管結(jié)冰了，當(dāng)時(shí)他距呂竹良約20米左右。工作到9時(shí)40分左右吳道建，突然聽(tīng)到呂竹良大叫一聲，循聲趕忙走近，看到呂竹良頭東腳西臥趴于管樁上，身體一側(cè)有血跡，由于當(dāng)時(shí)吳道建一直在低頭除冰，并沒(méi)有看到呂竹良是怎么出事的。吳道建立即向公司負(fù)責(zé)人報(bào)告，公司生產(chǎn)副總駱祥林、安全員冒海鵬趕到現(xiàn)場(chǎng)，撥打了“120”急救電話(huà)，將受傷的呂竹良送到如皋市人民醫(yī)院搶救，后呂竹良經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

據(jù)事后了解，呂竹良當(dāng)天吊運(yùn)管樁的過(guò)程是，先將運(yùn)到堆場(chǎng)內(nèi)的成捆管樁，用門(mén)式吊機(jī)吊運(yùn)到堆場(chǎng)內(nèi)，解開(kāi)捆綁的鋼絲繩后，用門(mén)式吊機(jī)上的吊鉤，鉤住管樁兩端的孔洞，將管樁吊運(yùn)到管樁堆內(nèi)碼放整齊。吊機(jī)上有兩組吊鉤，每次可以吊運(yùn)兩根管樁。從現(xiàn)場(chǎng)情況來(lái)看，當(dāng)時(shí)呂竹良已經(jīng)將吊運(yùn)來(lái)的一捆管樁碼放完畢，捆綁管樁用的兩根鋼絲繩已經(jīng)放到了一起，當(dāng)時(shí)的吊運(yùn)作業(yè)已結(jié)束。根據(jù)吳道建的反映，呂竹良應(yīng)該是受到撞擊才會(huì)發(fā)出叫聲。

天利公司2021年1月1日與呂竹良簽訂勞務(wù)合同，合同至2023年12月31日止。同時(shí)天利公司還在中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)清單中包含呂竹良，呂竹良的工資也由天利公司發(fā)放，以上材料證明呂竹良為天利公司員工。

三、事故傷亡人員情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元。（不包括處罰款）

死者：呂竹良，男，1963年7月13日出生，漢族，住江蘇省如皋市如城鎮(zhèn)城東居十六組6號(hào)。

四、調(diào)查取證情況

（一）公安機(jī)關(guān)鑒定報(bào)告

依據(jù)公安機(jī)關(guān)皋公物鑒（病理）字【2023】58號(hào)鑒定書(shū)鑒定意見(jiàn)：呂竹良符合胸部遭受外力作用致嚴(yán)重胸臟器損傷死亡。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

呂竹良違反公司安全管理規(guī)定，應(yīng)兩人在現(xiàn)場(chǎng)操作，而他獨(dú)自一個(gè)人在現(xiàn)場(chǎng)操作門(mén)式吊車(chē)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.天利公司安全管理不到位，安全管理規(guī)定落實(shí)不到位；

2.安全培訓(xùn)教育不到位，工人安全意識(shí)淡薄，違反安全規(guī)定作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南通天利建材科技有限公司“1.30”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故相關(guān)人員的處理建議

1.呂竹良自身安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，獨(dú)自一個(gè)在堆場(chǎng)操作門(mén)式吊車(chē)作業(yè)，堆放過(guò)程中發(fā)生意外，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議：鑒于其已在事故中死亡，故不再追究相應(yīng)責(zé)任。

2.冒海鵬 ，南通天利建材科技有限公司安全員，負(fù)責(zé)公司日常安全工作及人員的安全培訓(xùn)、教育，未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，疏于現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：市應(yīng)急管理局按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予罰款的行政處罰。

（二）對(duì)事故單位的處理建議

天利公司安全管理不到位，未能?chē)?yán)格落實(shí)管理制度，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予罰款的行政處罰。

七、事故防范及整改措施

（一）天利公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三。嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，規(guī)范公司安全管理，落實(shí)好各項(xiàng)規(guī)章制度，要對(duì)公司設(shè)備進(jìn)行改造，提高設(shè)備的安全本質(zhì)度；切實(shí)加強(qiáng)員工的安全教育和培訓(xùn)工作，不斷強(qiáng)化從業(yè)人員的安全意識(shí)，提升安全防護(hù)措施和意識(shí)，杜絕工人違章作業(yè)。

（二）吳窯鎮(zhèn)要將發(fā)生的生產(chǎn)安全事故通報(bào)屬地企業(yè)，一企出事故，萬(wàn)企受教育，以此事故為教育案例，督促轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加大執(zhí)法檢查頻次和力度，加強(qiáng)安全教育的宣傳和培訓(xùn)力度，抓好安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，有效遏制生產(chǎn)安全事故，推進(jìn)安全生產(chǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

         南通天利建材科技有限公司“1.30”一般物體打擊事故調(diào)查組